Cirugía bariátrica y metabólica

 

Es el conjunto de procedimientos quirúrgicos practicados para tratar la obesidad, buscando disminución del peso corporal y como alternativa al tratamiento con otros medios no quirúrgicos.

La cirugía bariátrica, ofrece la única modalidad que proporciona pérdida de peso a largo plazo y mantenimiento de la pérdida de peso. Es una herramienta. 

La pérdida de peso quirúrgica se basa en los principios de disminución de la ingesta calórica y / o mala absorción de calorías en el tracto gastrointestinal.

Beneficios de la cirugía bariátrica

La cirugía está diseñada para favorecer la pérdida de peso, pero la calidad de los resultados obtenidos depende enteramente del paciente.

 Si un paciente sigue las recomendaciones del equipo bariátrico de manera adecuada, podrá perder una mayor cantidad de peso y con un menor riesgo de presentar cualquiera de las complicaciones relacionadas con la cirugía bariátrica.

Técnicas quirúrgicas disponibles:

En los últimos años, se logró una mejor comprensión de los cambios metabólicos sustanciales inducidos por diferentes intervenciones quirúrgicas en el tracto alimentario. 

Por lo tanto, la clasificación de las operaciones de acuerdo con su influencia en la ingesta de alimentos, definida como la capacidad estomacal limitante (restrictiva), la absorción limitante de nutrientes (malabsortivos) o los procedimientos combinados no refleja adecuadamente el nivel actual de conocimiento sobre el metabolismo temprano e independiente del peso.

Hoy en día, la mayoría de las intervenciones quirúrgicas estándar se denominan principalmente operaciones metabólicas. 

El enfoque al tratar a pacientes obesos está cambiando gradualmente desde el objetivo principal de los resultados de pérdida de peso a los efectos metabólicos de las operaciones

Los procedimientos bariátricos y metabólicos estándar que actualmente tenemos disponibles para los pacientes que requieren pérdida de peso y / o control metabólico son los siguientes:

GASTRECTOMIA VERTICAL EN MANGA O MANGA GÁSTRICA

BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX

¿Cuánto peso puede perderse con la cirugía bariátrica?

Este es posiblemente el interrogante que con mayor frecuencia tienen los pacientes obesos, y no tiene una respuesta sencilla. 

Para comprender los resultados, se tienen que considerar dos aspectos fundamentales: la cantidad de peso perdido expresada en kilos, y el porcentaje del peso excedente perdido. Este último valor es más exacto para determinar la efectividad de cualquier procedimiento, y la mayoría de los expertos considera que un procedimiento exitoso es aquel que produce la pérdida de por lo menos el 50% del peso excedente.

 Aunque los resultados varían en cada paciente, cada procedimiento ofrece distintos resultados.

Los principales beneficios de la cirugía bariátrica y metabólica se resumen en la siguiente figura:

Complicaciones

La cirugía bariátrica no está exenta de riesgos y complicaciones. 

Las principales complicaciones relacionadas con la intervención son las derivadas de infecciones, hemorragias y fístulas (fugas) de las suturas que se realizan durante la intervención.

El riesgo de complicaciones oscila de una cirugía a otra y ronda entre un 3 y 6%.

Tras la intervención pueden aparecer efectos secundarios que varían de una cirugía a otra. Los más importantes son: náuseas, vómitos, dolor abdominal y alteraciones del ritmo intestinal, entre otros. 

A medio y largo plazo, los efectos secundarios que se pueden observar son: déficits de vitaminas, déficit de elementos como hierro, calcio u otros. 

Existe también riesgo de reganancia de peso. 

En las personas con mayor pérdida ponderal pueden quedar secuelas estéticas.

Complicaciones en manga gástrica

Aunque se puede presentar en forma temprana en el posoperatorio también es una complicación temida meses después del procedimiento. 

Hay una disminución en alguna zona del tubo gástrico que lleva a dificultades graves en la alimentación del paciente.

Algunas series refieren su presentación hasta en un 4% de los pacientes operados. 

El tratamiento inicial es médico, con dilatación endoscópica con balón y dependiendo de la respuesta y la longitud de la estrechez puede requerirse manejo quirúrgico.

En general descrita como complicación temprana o varias semanas e incluso meses después de una cirugía.

Se trata con punción dirigida y drenaje, colocación de prótesis por vía endoscópica e incluso manejo quirúrgico de acuerdo con la evolución.

En aumento también debido a la popularización de esta técnica. Sus causas están asociadas probablemente con una técnica de resección inicial insuficiente que produce un incremento gradual del tamaño del tubo acompañado de una reganancia de peso. 

Su tratamiento debe incluir inicialmente la reevaluación del paciente en cuanto a sus hábitos y capacidad de afrontar un nuevo proceso antes de pensar en la opción de una cirugía de “re-sleeve” (remanga) o en una conversión probablemente a un bypass gástrico.

Los grupos con mayor experiencia creen que es mejor no realizar una cirugía de manga gástrica en pacientes con RGE sintomático. Aunque la discusión continúa, hoy se acepta que puede realizarse siempre que se libere y reseque bien el fondo gástrico y se corrijan los pilares del diafragma. De presentarse, se indica siempre el manejo médico con inhibidores de la bomba de protones, procinéticos y manejo dietético estricto. En casos de deterioro de la calidad de vida, se plantea una cirugía de conversión probablemente a un bypass gástrico.

El hecho de resecar casi el 80% del estómago en una cirugía de manga gástrica implica un riesgo de tener deficiencias vitamínicas como falta de vitamina B12 por el defecto del factor intrínseco. Además, podría presentarse deficiencia de vitamina D que implican la monitorización clínica permanente y suplementación vitamínica para prevenirlas.

Complicaciones en bypass gástrico

Su presentación varía en los diferentes grupos con porcentajes que van desde el 1% al 25%, ocurre entre los 30 a 45 días después de la cirugía. Se asocia más con el uso de suturas circulares y posteriores a filtraciones. El diagnóstico clínico se comprueba con endoscopia, en la que se encuentran defectos de menos de 10 mm que impiden el paso del endoscopio. Su manejo inicial es endoscópico y mediante dilataciones progresivas en manos expertas que disminuyan el riesgo de perforación.

El cuadro clínico de un paciente con episodios de dolor y vómitos debe hacer pensar en esta complicación, que en algunas ocasiones es de difícil diagnóstico. Se recomienda el cierre de los defectos del meso como medida de prevención. Una vez pensado, el abordaje quirúrgico debe realizarse para evitar una catástrofe tardía.

También pueden presentarse en forma tardía, y como en toda enfermedad ácido-péptica deben corregirse los factores causantes, por ejemplo, uso de AINE, tabaquismo y consumo de alcohol. Su manejo es médico al máximo posible, teniendo en cuenta que la cirugía revisional solo aplicaría en situaciones de recidiva.

Es la complicación más temida pero no tan frecuente. Se presenta dentro de los primeros días post operatorio, con dolor abdominal, fiebre, intolerancia a los líquidos, cambio de color en el drenaje o mal olor. El tratamiento puede ser conservador (no cirugía) cuando se deja drenaje o quirúrgico, en ambos casos se puede llegar a dejar una sonda de alimentación hasta que el organismo termine de cicatrizar la herida.

Se observa un importante aumento en el porcentaje de pacientes que desarrollan litiasis biliar post bypass gástrico. Su manejo varía en tendencias: de grupos en los que se realiza colecistectomía profiláctica a todos los pacientes concomitantes con el bypass (aun sin cálculos); de grupos en los que se realiza la extracción de la vesícula a aquellos que presentan cálculos sin síntomas y grupos en los que solo se realiza la extracción en el mismo momento si el paciente es sintomático. Los resultados no demuestran evidencia que alguna tendencia sea mejor. El protocolo que establezca cada grupo basado en su experiencia debe ser la pauta a seguir.

Todos los pacientes sometidos a bypass gástrico requieren suplemento vitamínico en el posoperatorio. Deben monitorizarse los niveles de hierro sérico, vitamina B12 y calcio para evaluar si la ingesta del suplemento está manteniendo los requerimientos necesarios. Es muy importante la prevención de estas complicaciones con la educación preoperatoria que el grupo multidisciplinario realice y con un control posoperatorio permanente y periódico que reafirme en el paciente la necesidad del suplemento establecido.

Equipo Vautier